SESAM-Vitale est-il adapté au tiers payant ?

"07/09/2015. Dévoilé au début des années 1990, le système SESAM-Vitale est-il adapté au tiers payant ?

         Conçu avant la démocratisation de l’Internet, SESAM-Vitale vise à dématérialiser les demandes de remboursement des soins prodigués aux patients.

       Le principe est assez simple : vérifier les droits du patient aux prestations de l’assurance maladie obligatoire, établir la cotation des actes, acheminer la demande de remboursement.

       Bien éloignée du temps réel, l’architecture actuelle du système présente de nombreuses fragilités.

Sans être exhaustifs, citons :

    •    La carte Vitale indique les droits du patient à l’assurance maladie obligatoire et son régime. Elle est figée et il revient au patient de la mettre à jour pour qu’elle reflète les changements de sa situation.


    •    Le logiciel vérifie la recevabilité de la cotation des actes en suivant un cahier des charges qui décrit les règles et exige des « forçages » pour les contourner. Il arrive que leur interprétation varie selon les organismes liquidateurs. Lorsqu’elle change ses règles, l’assurance maladie compte sur la diligence des éditeurs pour les répercuter.


    •    L’orientation de la part complémentaire repose sur des formules absconses appelées « conventions ». Chaque régime complémentaire peut avoir les siennes, leur saisie par les utilisateurs est source d’erreurs. Il n’est pas prévu qu’elles portent un nom et choisir celle qui s’applique au patient relève du tâtonnement.


    •    L’acheminement, les accusés de réception et les avis de paiement des demandes de remboursement aux régimes sont laissés aux bons soins des opérateurs de messagerie. Avec toutes les vicissitudes du courrier électronique qui parfois ne part pas, se perd en chemin, est mal relevé, devient indésirable.

          Les droits, la cotation, l’orientation et la remise des demandes de remboursements sont par nature incertains et le système fonctionne déjà avec un taux de rejet important.

Mais le patient se débat pour être remboursé.

          Avec un tiers payant généralisé sur la base de ce SESAM-Vitale, ce sont les professionnels de santé qui devront démêler les causes de rejet de leurs demandes de remboursement et joueront une fraction de leurs honoraires.

Il est évident qu’ils se tourneront, avec hargne parfois, vers les éditeurs de leurs logiciels pour obtenir du support à la compréhension des rejets.

         Dans l’état actuel des techniques informatiques, une meilleure fiabilité s’obtiendrait avec un service en ligne où, en temps réel, les droits du patient et la cotation des actes seraient vérifiés, la demande de remboursement déposée et son paiement garanti.

           Un service en ligne comme en propose déjà notre administration pour les déclarations fiscales et sociales.

        Notre assurance maladie a montré qu’elle sait en outre rendre intégrables de tels services.

      Et MédiStory qu’il est agile pour intégrer — parfois le premier — ces AATi, IMTi, DMTi et autres HRi en leur apportant une certaine valeur ajoutée.

Sans doute notre Ministre de la Santé a-t-elle cette nouvelle architecture en tête quand elle annonce « il ne s’agit pas de généraliser le système actuel » (Quotidien du Médecin 9403 du 13/04/2015).

         Il y a donc peu d’empressement chez Prokov Éditions à investir pour développer des fonctions de tiers payant dans le système actuel, dont il faudrait assumer les failles connues, alors même que le bon sens et la puissance publique laissent entrevoir d’autres solutions. "

Les médistoriels

http://utilisateurs.prokov.com/Gamme_2011/medistoriels.html